• Ónodi-Szűcs
    • 221 milliárddal több jut egészségügyre 2018-ban

      221 milliárddal több jut egészségügyre 2018-ban

    • Az államtitkárt nem lepte meg az egészségügy lelete

      Az államtitkárt nem lepte meg az egészségügy lelete

    • Az államtitkár is élt az alkalommal

      Az államtitkár is élt az alkalommal

  • kanyaró
    • Egyre súlyosabb a romániai kanyaróhelyzet

      Egyre súlyosabb a romániai kanyaróhelyzet

    • Kanyaró: nő a nyomás Románia felől

      Kanyaró: nő a nyomás Románia felől

    • Kanyaró: egy hét alatt több száz beteg

      Kanyaró: egy hét alatt több száz beteg

  • bérrendezés
    • Nem az IKEA az egészségügy gyilkosa

      Nem az IKEA az egészségügy gyilkosa

    • Éger az ígéretekről, költségvetésekről

      Éger az ígéretekről, költségvetésekről

    • A miniszter elégedett a mentős bérfejlesztéssel

      A miniszter elégedett a mentős bérfejlesztéssel

Változás a táppénz-ellátásban

Egészségpolitika 2004.01.15 01:00 Forrás: Weborvos

Április 1-től csak egy lényeges változás lesz a táppénz-ellátásban - tájékoztatott Forgó Györgyné, a szakminisztérium főosztályvezetője.

A betegség természetes velejárója, hogy ezen időszak alatt az ember a munkáját nem tudja ellátni. A gyógyuláshoz pihenésre és mindenek előtt megfelelő gyógyszerekre van szükség, ami egyértelműen kiadással jár. A társadalombiztosítás – megfelelő járulékfizetés ellenében –a keresőképtelenség idejére a biztosítottak részére nyújtott pénzbeli ellátással, vagyis táppénz fizetésével ezt a krízishelyzetet hivatott enyhíteni.

Táppénzben az a biztosított igénylő részesülhet, aki rendelkezik fennálló vagy fennállott biztosítási jogviszonnyal, betegsége miatt kezelőorvosa keresőképtelen állományba vette, mindezek mellett pedig 4 százalékos egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett.

A jogosult biztosított részére a táppénzt – a keresőképtelenség első 15 munkanapjára járó – a betegszabadság lejártát követő naptól kell megállapítani.

Táppénz csak meghatározott ideig folyósítható a biztosított részére attól függően, hogy a betegségét megelőzően mennyi biztosításban töltött idővel rendelkezik, illetve, attól, hogy a megelőző egy éven belül részesült e táppénzben.

Táppénz az igénylő betegsége miatt a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól az igazolt keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb azonban egy éven át. Egy évig azonban csak akkor jár a táppénz, amennyiben az igénylő keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően legalább egy évig folyamatosan biztosított volt.

Aki 2004. április 1-jén vagy azt követően válik passzív jogon, azaz biztosítási jogviszonya megszűnte után keresőképtelenné, legfeljebb 90 napig részesülhet táppénzben (a korábbi 180 nap helyett).

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója a biztosítási jogviszony megszűnését követő 90 napon át járó táppénz folyósítását legfeljebb 90 nappal méltányosságból meghosszabbíthatja.

Ha a biztosított keresőképességét elbíráló orvos úgy látja, hogy a beteg passzív (azaz biztosítási jogviszony megszűnte utáni) táppénzre való jogosultságának lejártát követően vélelmezhető a rokkantsága, akkor a táppénzjogosultság lejárta előtt 30 nappal kezdeményeznie kell a rokkantság megállapítását. Ebben az esetben az orvosszakértői intézetek 15 napon belül döntenek a munkaképesség-csökkenés mértékéről.

A táppénz összegének megállapítását több tényező befolyásolja, elsősorban azon jövedelmek, amelyek a táppénz alapját képezik. A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem napi átlagának 70 százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt 60 százaléka.

A táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és annak megszűnése után a foglalkoztatónál kell bejelenteni.
Ha a biztosított egyéni vállalkozó, vagy munkáltatója jogutód nélkül megszűnt az igényt a lakóhely szerint illetékes Megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztárnál kell bejelenteni.

A táppénz iránti igény elbírálására és folyósítására
· a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,
· ha a biztosított munkabérét a Magyar Államkincstár folyósítja, akkor a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága,
· egyéb esetben a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztár kötelezett.

Jogosultság feltételei

Táppénzben az az igénylő részesülhet, aki rendelkezik biztosítási jogviszonnyal, betegsége miatt kezelőorvosa keresőképtelen állományba vette, mindezek mellett pedig egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett.

A táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van:
· a fennálló vagy fennállott biztosítási jogviszony,
· mivel táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő első, második, harmadik napon keresőképtelenné válik,
· az orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség, továbbá az, hogy
· a biztosított 4 %-os egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

Táppénzre a biztosítottak jogosultak. A biztosítottak körébe tartozókat és az egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséget a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló törvény határozza meg.

Néhány példa a táppénzre jogosultak köréből:
· munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetve köztisztviselői jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati jogviszonyban, hivatásos nevelői jogviszonyban állók,
· szövetkezet tagja, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony illetve vállalkozói jellegű jogviszony keretében személyesen közreműködik,
· egyéni vállalkozó, társas vállalkozó, aki nem minősül kiegészítő tevékenységet folytatónak,
· egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végzők, ha a biztosítási kötelezettség megállapítható (pld. bedolgozói, megbízási, felhasználási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jellegű jogviszonyban, segítő családtagként munkát végez),
· a bedolgozók, akikre – tevékenységük sajátos jellegére tekintettel – az általánostól eltérő szabályok vonatkoznak:
· amennyiben a bedolgozónál a keresőképtelenség első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt bedolgozói munkát nem végez.

Betegszabadság és a táppénz összefüggése

A munkavállalót kizárólag betegség miatti keresőképtelensége idejére naptári évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg. Betegszabadságra az jogosult, akinek a munkavégzésére a Munka Törvénykönyv hatálya kiterjed, továbbá alkalmazni kell a közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló személyekre is (alkalmazotti, közalkalmazotti, köztisztviselői munkakörben dolgozók).

Betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár.

Nem jogosult betegszabadságra a bedolgozó, egyéni vállalkozó, segítő családtag, társas vállalkozás tagja (kivéve, ha munkaviszony keretében munkát végez), megbízás alapján munkát végző személy, szakmunkástanuló, munkaviszony megszűnése után keresőképtelenné vált személy.

A betegszabadságra jogosult biztosított részére a táppénzt a betegszabadság lejártát követő naptól kell megállapítani.

A betegszabadság idejére a távolléti díj 80 százaléka jár, amelyet a munkáltató fizet és az adó és járulékköteles jövedelem részét képezi.

Táppénzre jogosultság a biztosítás tartamára tekintet nélkül

A pályakezdő fiatalok érdekeit szolgálja az a rendelkezés, amely szerint a biztosításban töltött idő tartamára tekintet nélkül táppénz jár annak, aki:
· 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
· iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik (vagyis munkaviszonyt létesít) és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.

Ha a 18 éves kora előtt keresőképtelenné vált biztosított a táppénz folyósításának ideje alatt betölti a 18. életévet, keresőképtelenségének további idejére a folyamatos biztosításának tartamára tekintet nélkül jogosult táppénzre, legfeljebb azonban 1 évre.

Nem jár táppénz

Előfordulnak olyan esetek, amikor bár a táppénzre való jogosultság feltételei fennállnak, ennek ellenére valamely külső kizáró körülmény miatt nem folyósítható a táppénzt. Nem jár táppénz:
· a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított keresetét megkapja. Aki keresetének egy részét megkapja, annak csak elmaradt keresete után jár a táppénz,
· a keresőképtelenség azon időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteség (katonai szolgálat, fizetés nélküli szabadság), valamint a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) keresőképtelenség már nem áll fenn,
· a gyermekgondozási segély idejére, (ide nem értve a gyermekgondozási segély mellett végzett munka alapján járó táppénz),
· előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartamára,
· saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára,
· a táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti.

Az ellenőrző (fő)orvos - a kezelő orvos jelenlétében - a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti.

A társadalmi szolidaritás elvének megfelelően méltányosságból kaphatnak táppénzt olyan személyek is, akik erre egyébként nem lennének jogosultak.

Felhívjuk a figyelmet, hogy méltányosságból is csak akkor adható táppénz, ha a kérelmező biztosított rövid biztosításban töltött idővel rendelkezik, s mivel méltányosságról van szó, figyelembe veszik az addig biztosításban töltött időt, a családi állapotot, a család jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeket is.

A méltányosságból megállapított táppénz a beteg keresőképtelensége időtartamára jár, de maximum a táppénzre jogosultsága megszűnését követő hat hónapra. További fontos szempont még, hogy a táppénz folyósítás időtartama a méltányosságból engedélyezett folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet. A későbbiek során igényelt táppénz kiszámításánál előzményként figyelembe veszik a méltányosságból engedélyezett táppénzfolyósítás időtartamát is.

Nem kaphat méltányosságból táppénzt, aki más pénzbeli ellátásra jogosult vagy ilyen ellátást kap (pl. rendszeres szociális járadék, rokkantsági nyugdíj).


A kérelmet a kérelmező foglalkoztatójának székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárhoz lehet benyújtani az igényjogosultság megszűntét követő 15 napon belül.

A méltányossági kérelmet elbíráló határozattal szemben nincs jogorvoslati lehetőség.

Táppénz jogosultság időtartama

Táppénz csak meghatározott ideig folyósítható a biztosított részére attól függően, hogy a betegségét megelőzően mennyi biztosításban töltött idővel rendelkezik, illetve, attól, hogy a megelőző egy éven belül részesült e táppénzben.

A táppénzre való jogosultság időtartama attól függ, hogy
· a biztosított saját, vagy gyermeke betegsége (gyermekápolási táppénz) miatt keresőképtelen-e,
· mennyi a folyamatos biztosítási ideje,
· a keresőképtelenséget megelőzően részesült-e már táppénzben, vagyis van-e "táppénzelőzménye".

A folyamatos biztosítási idő befolyásolja
· a táppénzre jogosultság időtartamát,
· a táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelmet,
· a táppénz százalékos mértékét.

A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakításba nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. A biztosításban töltött időt naptári napokban kell megállapítani.

Ha a biztosított betegsége miatt válik keresőképtelenné és ennek első napját megelőzően egy éven belül már táppénzben részesült - tehát előzménye van - ezt az időt az újabb táppénzre jogosultság időtartamába be kell számítani.

Nem vehetők figyelembe azok a napok, amelyre táppénz bármilyen ok miatt nem járt, továbbá nem tekinthető előzménynek a gyermekápolási táppénz ideje, a baleseti táppénz folyósítás időtartama, valamint a közegészségügyi okból a foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés, vagy járványügyi zárlat miatti táppénz folyósítás időtartama.

Táppénz az igénylő betegsége miatt a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól az igazolt keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb azonban egy éven át. Egy évig azonban csak akkor jár a táppénz, amennyiben az igénylő keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően legalább egy évig folyamatosan biztosított volt.

A pályakezdő fiatalok érdekeit szolgálja az a rendelkezés, amely szerint a folyamatos biztosítás tartamára tekintet nélkül táppénz jár annak, aki:
· 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
· iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
Ha a 18 éves kora előtt keresőképtelenné vált biztosított a táppénz folyósításának ideje alatt betölti a 18. életévet, keresőképtelenségének további idejére a folyamatos biztosításának tartamára tekintet nélkül jogosult táppénzre, legfeljebb azonban 1 évre.

A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.

Táppénz igénylése

A táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és annak megszűnése után a foglalkoztatónál kell bejelenteni.

Ha a biztosított egyéni vállalkozó, vagy munkáltatója jogutód nélkül megszűnt az igényt a lakóhely szerint illetékes Megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztárnál kell bejelenteni.

A táppénz iránti igény elbírálására és folyósítására
· a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,
· ha a biztosított munkabérét a Magyar Államkincstár folyósítja, akkor a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága,
· egyéb esetben a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztár kötelezett.

Aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyból igényel táppénzt, annak a munkáltatónak kell elbírálni az igényt és folyósítani az ellátást, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha egyidejűleg több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatónál van a biztosítottnak jogviszonya, akkor annak a kifizetőhelynek kell elbírálni a táppénzigényt, amelyik foglalkoztató a biztosított után az egészségügyi hozzájárulást megfizeti.

Ha a foglalkoztatónál nem működik kifizetőhely, akkor a munkáltató köteles az igény elbírálásához szükséges okmányokat és igazolásokat 3 napon belül a székhelye szerint illetékes Egészségbiztosítási Pénztárnak megküldeni.

 
Ahhoz, hogy a táppénzigény elbírálható és folyósítható legyen, az alábbi igazolásokat kell benyújtani:
· a keresőképtelenséget az „Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről" elnevezésű nyomtatvánnyal, ha a keresőképtelenség a 7 napot meghaladja, akkor az „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről" megnevezésű nyomtatványon,
· a kórházi ápolás idejét a kórház által kiállított igazolással kell igazolni,
· a munkáltató által kiállított „Foglalkoztatói igazolást"-t kell benyújtani,
· egyéni vállalkozó esetében az „Igénybejelentő"-t kell benyújtani,
· ha a biztosított a táppénz összegének megállapításánál megjelölt irányadó időszakban munkahelyet változtatott az egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett jövedelmét „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához",
· a biztosítási időt az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatvány benyújtásával kell igazolni,
· annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt, hatósági elkülönítés, illetőleg a foglalkozásától eltiltás, vagy járványügyi, állategészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt hogy a munkahelyén megjelenni nem tud és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, a zárlatot elrendelő szerv által kiállított igazolással kell bizonyítani,
· a külföldi tartózkodás alatt bekövetkezett keresőképtelenséget az orvosi vizsgálatot megelőző 5 napra visszamenőleg lehet igazolni.

A táppénz folyósítása, kifizetése

A táppénzt utólag kell kifizetni, ez kifizetőhelyen a bérfizetési napon, legkésőbb a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig történik.

A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által megküldött pénzbeli ellátás iránti igényekről a beérkezést követő 15 napon belül az illetékes egészségbiztosítási pénztár dönt. A határidőt az egészségbiztosítási pénztár igazgatója indokolt esetben (pl. adatpótlás szükséges), egy ízben legfeljebb 15 nappal meghosszabbíthatja és erről az igénylőt értesíteni kell.

Az igény elbírálásának és folyósításának határideje az igénynek az egészségbiztosítási pénztárhoz történő beérkezését követő 31. nap, a határidő meghosszabbítása esetén 46. nap.

Az ellátásoknak a határidő lejártát követően történő kifizetése miatt az egészségbiztosítási pénztár köteles kamatot fizetni a jogosult részére (nem kell megfizetni a kamatot, ha a kamat összege nem haladja meg a 100 Ft-ot).

Visszamenőleg igényelhető táppénz

A táppénzt visszamenőleg 6 hónapra lehet igényelni és legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6 hónap első napjától lehet megállapítani.

Ha az igényt szóban terjesztették elő, akkor az igénybejelentés napja az a nap, amikor az igazolásokat (okmányokat) benyújtották, illetve átvették. Ha az igényt posta útján terjesztették elő, az igénybejelentés napjának az igény postára adásának igazolt napját kell tekinteni.

Betegszabadság igénybevételéhez a keresőképtelenséget - a keresőképtelenség orvosi elbírálásáról szóló rendelkezéseknek megfelelően - a kezelőorvos igazolja, kórházi ápolás esetén pedig kórházi igazolás szükséges. A keresőképtelenség orvosi elbírálása azonos módon történik, függetlenül attól, hogy táppénz, vagy betegszabadság illeti meg a biztosítottat.

Kapcsolódó hírek

  •  | 
  •  | 
  •  | 
  •  | 

Lapszemle

Legolvasottabb cikkeink