Heveny hasi kórképek a napi gyakorlatban


Az összefoglalás célja, hogy a napi gyakorlat számára használható, tömör áttekintést adjon a leggyakoribb heveny hasi panaszt okozó kórképekről.

A heveny hasi kórképek fő tüneteit és a diagnózis elemeit a gyakorló orvosok döntő többsége „álmában" is tudja, mégsem haszontalan az elkülönítés elemeinek ismételt áttekintése, hiszen a gyors és helyes döntésen igen sok múlhat. Az összefoglalás célja, hogy a bevezető után a napi gyakorlat számára használható, tömör áttekintést adjon a leggyakoribb heveny hasi panaszt okozó kórképekről.

A tankönyvek és az irodalom számos felosztás szerint tárgyalja az akut hasi panaszokat, tüneteket okozó betegségeket. A hasi fájdalom eredete szerint négy fő csoportot különíthetünk el:
1./ Abdominalis eredetű fájdalom:
a/ A parietalis peritoneum gyulladása
- bakterialis contaminatio pl: appendix perforatio
- kémiai irritatio pl: ulcus perforatio, pancreatitis
b/ Üreges szerv mechanicus obstructioja
- vékony- és vastagbél ileus
- epeúti elzáródás
- ureter obstructio
- hernia umbilicalis, inguinalis
c/ Vascularis eredetű eltérések
- embolia, thrombosis
- ruptura(aneurysma)
- sarlósejtes anaemia
d/ A hasfal eltérései
- a hasizmok traumája, infectioja
- a mesenterium torsioja
e/ Extrauterin graviditás

2./ Extraabdominalis eredetű fájdalom:
a/ Mellkasi eredet
- pleuritis, pneumonia
- coronaria occlusio
b/ Gerinc eredet
- radiculitis
- spondylarthritis
c/ Genitalis eredet
- here torsio
3./ Metabolikus okok:
a/ Exogén
- ólommérgezés
b/ Endogén
- uraemia
- diabeteses coma
- porphyria

4./ Neurogen eredetü fájdalom:
a/ Organicus
- herpes zooster,tabes dorsalis (crise gastrique)
b/ Functionalis
Gyakorlati szempontból a legjobbnak a hasi régiók szerinti csoportosítás tűnik. Az áttekinthetőség kedvéért a felosztás felhasi ill. alhasi régiót, ezen belül jobb-középső-bal harmadot és köldök körüli areat különít el. Természetesen a panaszok és tünetek nem respektálják a régiók határait, hiszen a fájdalom sugárzik vagy éppen atípusos, de kiindulási alapként a fenti séma elfogadható. A terjedelem korlátait figyelembe véve a legfontosabb kórképek kerülnek tárgyalásra, röviden összefoglalva a diagnózis és az elkülönítés fő elemeit.


Felhasi régió

Középső felhas:

A felhasi heveny kórképek közül az acut pancreatitis típusos esetben az epigastriumot, a köldök feletti területet, de sokszor az egész felső régiót „övszerűen" érinti. Különösen érvényes ez az acut biliaris pancreatitis esetére, amikor cholelithiasis a kiváltó ok és a cholecysta is gyulladt (cholecysto-pancreatitis). Legtöbbször bőséges „evés-ivás" után kezdődik. Okai között az epeutak betegségei és az alkohol abusus mellett számos egyéb is megemlíthető (infectiok, hyperlipoproteinaema, endocrin betegségek stb.). Típusos esetben igen heves éles-görcsös fájdalom, profúz hányás, puffadás, paralyticus ileus (néma has!), gyorsan progrediáló hypovolaemia jelentkezik, de a beteg arca a súlyos hasi kórkép ellenére feltűnően piros!. A folyamat progressiója a pancreas necrosisához, súlyos esetben haemorrhagiás pancreatitishez vezethet és a sebészi beavatkozás nem kerülhető el. E formáknál a köldök körül ill. a has oldalfalán cyanoticus foltok jelenhetnek meg (Cullen- ill. Turner-féle jel). A diagnózis felállításában a laboratóriumi vizsgálatok (Se- és vizelet amylase és Se lipase emelkedése - bár ezek nem abszolút specifikusak -, progressio esetén a Se Ca szint csökkenése, anaemia, kísérő epeúti betegség esetén a májfunctios enzimek emelkedése), a hasi UH, szövődményes esetekben a hasi CT segíthet.
A ventricularis és duodenalis ulcus perforatioja szintén a középső felhasi régióra és annak jobb felére lokalizálódó fájdalmat okoz, melynek jellege éles, hirtelen kezdődő, késszúrás-szerű, hátba és vállba sugározhat. Segítenek az anamnesisben említett ulcusbetegség vagy a megelőző időszakban meglevő típusos ulcusos panaszok. A kialakuló izomvédekezés (défense musculaire) a peritonealis izgalomra, a májtompulat eltünése a szabad levegő hasüregbe jutására utal ( lassú penetratio esetén fedett az átfúródás, így a májtompulat megtartott!). Progressio esetén a diagnózis nem nehéz. A nativ has-mellkas rtg. a rekesz alatt szabad levegőt igazol, a laboratóriumi eredmények csak súlyos esetben kórjelzőek (leucocytosis, emelkedett Westergren, a pencreasba penetráló ulcus esetén Se amylase-és lipase emelkedés).
Itt említendő meg a felső gastrointestinalis vérzés tünetcsoportja, mely hátterében a leggyakoribb okok a következők:
- oseophagus varix rupturája, súlyos reflux oesophagitis, Mallory-Weiss syndroma,
- ventricularis ulcus (erosiok), tu. ventriculi, exulceratio simplex Dieulafoy, venectasiae ventriculi,
- ulcus duodeni stb.
Haematemesis az esetek nagy részében a vezető tünet, majd megjelenik a szurokszéklet (melaena) is. Az anamnesisben a NSAID szedés igen gyakran előfordul, emellett recidiv duodenalis ulcusok, ismert májbetegség derülhet ki. Az urgens felső panendoscopia tisztázza a diagnózist az esetek döntő többségében. Szerencsés esetben az endoscopos vérzéscsilllapitás (sclerotherapia, eletrocoagulatio) is megoldást jelenthet, de sokszor van szükség sebészi beavatkozásra.
A gyomor volvulusát, mely legtöbbször mesenterico-axialis irányú, nagy hiatus hernia okozhatja. Jellemző a gyomortáji meteorismus, a hányás, a táplálék és folyadék azonnali regurgitatioja. A gyomorszondát nem tudjuk levezetni!
A nyelőcső alsó (intraabdominalis)szakaszának rupturája a felső epigastrium fájdalmaként jelentkezhet. Létrejöttét okozhatja trauma, de spontán is kialakulhat hányás után (teljes- Boerhave syndroma, részleges-Mallory-Weiss syndroma, melyet haematemesis is kísér).
A choledocholithiasis(Vater-papillába ékelt kő) és az Oddi sphincter görcse(kővel vagy anélkül) szintén epigastrialisan jelentkezik.
A linea alba kizáródott sérve is középső felhasi fájdalmat okoz. A középvonalban tapintható, változó méretű resistencia hívhatja fel a figyelmet.
A pylethrombosis(v.portae thrombosisa), pylephlebitis keletkezhet mechanicus külső compressio (tumor, nyirokcsomó), polycythaemia, thrombocythaemia kapcsán. A progrediáló hepatosplenomegalia, a gyorsan növekvő ascites és a felhasi fájdalom a vezető tünetek. Ha a thrombosishoz phlebitis is társul, láz, septicus tünetek jelentkeznek. A Doppler-vizsgálattal kiegészített hasi UH igazolja a diagnózist.
Az aneurysma aortae dissecans fájdalma a nagy mellkasi fájdalom mellett a dissectio lefelé haladásakor felhasi panaszt okoz, mely néha vezető jel lehet. Ritkán okoz differenciál diagnosztikai nehézséget.
A differenciálás az említett jellemzők alapján történik, de kiemelendő az EKG fontossága, az alsófali myocardialis infractus kizárására!
Jobb felhas:

Jobb felhasi panaszokat ill. tüneteket okoznak a máj, az epehólyag és az epeutak beteg-ségei, de a nyombélfekély perforatio fájdalma is jelentkezhet ebben a régióban. Az extraabdominalis okok közül megemlíthető a jo-i pleuritis diaphragmatica és pleuropneumonia is (mellkas rtg!). A felcsapott appendix gyulladása is differenciál diagnosztikai nehézségeket okozhat ebben a régióban.
Az epehólyag és epeutak kövessége okozta epecolica típusos esetben jobb bordaív alatti, tompa feszítő fájdalomként jelentkezik, mely a jobb lapocka alá ill. a jobb vállba sugárzik. Legtöbbször az esti vagy éjszakai órákban kezdődik, gyakran előzőleg elfogyasztott zsíros-fűszeres étel után. Hányinger, hányás, verejtékezés, nyugtalanság (a fegyelmezett viselkedés epekőroham ellen szól!) kíséri. Oka az epekő d.cysticusba vagy d.choledochusba jutása, mely az egyre emelkedő nyomás, erőlködő passage révén okozza a tüneteket. Fizikális vizsgálatnál a jobb bordaív alatt kifejezett nyomásérzékenységet észlelünk, mely mély belégzéskor tapintva a legkifejezettebb (Murphy-jel). Érzékeny lehet az epeutaknak megfelelő Head-zóna jobboldalt paravertebralisan ill. a 8. és 11. intercostalis térben. A reflexes rekeszizom-gátlás miatt a jobb rekesz alig tér ki. A roham oldódhat spontán vagy tüneti kezelésre. Ha a panaszok 6 óránál tovább tartanak, a hányás nem szűnik vagy láz jelentkezik, szövődmény kialakulására kell gondolnunk. Komplikációk jelentkezhetnek az első roham kapcsán, de gyakoriságuk az epecolikák ismétlődésével nő.
Az epekőbeteség szövődményei legtöbbször sebészi megoldást igényelnek, ezért korai felismerésük döntő jelentőségű:
- Cysticus kő beékelődése: a d.cysticusba ékelődött, azt elzáró kő epecolikát vált ki. Az epehólyag erőlködő contractioi az idő előrehaladtával gyengülnek, majd megszünnek (izomzata kimerül). A steril folyadékkal telt, feszülő epehólyag a hydrops vesicae felleae, melyet jól tapinthatunk. Ha a cholecysta tartalmában kórokozók voltak, azok a pangó epében gyorsan szaporodnak és kialakul az empyema vesicae felleae, mely esetén a tapintható cholecysta igen érzékennyé válik és a sebészi megoldás elkerülhetetlen. Ha a d.cysticus és a d.hepaticus communis közel párhuzamos elhelyezkedésű, a cysticus kő az utóbbira külső nyomást gyakorolva ill. gyulladásos reakciót előidézve, annak stenosisát okozhatja, melyet obstructios icterus kialakulása jelez (Mirizzi-syndroma).
- Cholecystitis calculosa: ha a kőrohamot ill. a cholecystolithiasist infectio is kíséri, cholecystitis alakul ki. A vezető tünetek a láz, a jobb bordaív alatti érzékenység, hányás. Súlyos gyulladás esetén a cholecysta falának necrosisa jön létre (cholecytitis gangrenosa). Ez a forma létrejöhet kőmentes epehólyagban is, főleg idős betegeken, súlyos klinikai képet okozva. Cholecystitis emphysematosa jön létre gázképző baktériumok (pl.: Clostridium Welchi) jelenlétekor.
Az esetek 5-10%-ában az epehólyag gyulladása kőmentesség mellet jön létre.
- Perforatio: az epehólyag és az epeutak perforatioja az epekőbetegség legsúlyosabb szövődménye. A feszülő hydropsos vagy empyemás epehólyag fala átereszthet, perforálhat, epés vagy gennyes peritonitist okozva. Ha a perforatio lassú, a kialakuló helyi adhesiók a folyamatot fedik (fedett perforatio, pericholecystás abscessus). Tudni kell, hogy az epehólyag perforatioja esetén a szabad hasüregbe levegő nem jut, így a májtompulat megtartott!.
- Epekőileus: az epehólyag gyulladása során ahhoz környező üreges szervek tapadhatnak (gyomor, duodenum, vékonybelek, vastagbél), a kő pedig a falat decubitálva perforatio révén ezekbe juthat. Abban az esetben, ha a kő nagysága meghaladja a 25 mm-t, ileust okoz. Az elzáródás kialakulhat a pylorusban, a duodenum bulbusában, a flexura duodeno-jejunalis magasságában, az ileocoecalis billentyűnél, ritkábban (nagyobb kő esetén) a colonban. Ha az obstructio a Vater-papilla szintje fölött van a hányadék nem tartalmaz epét!.
- Haemobilia (a vér bejutása az epébe): az epekőbetegségen kívül trauma, az a. hepatica aneurysma rupturája, tumor, májtályog szövődményeként jöhet létre. Klinikailag a fájdalom, haematemesis, melaena és icterus a fő jellemzői. Leginkább akkor kell gondolnunk rá, ha típusos epecolica és haematemesis egyidőben jelentkezik.

Az epekőbetegség és szövődményeinek diagnózisában és elkülönítésében a fizikális vizsgálat mellett a laboreredmények (fvs., Westergren, Se bi, májfunctiós értékek stb.), a radiológiai vizsgálatok (natív has-mellkas rtg., hasi UH, hasi CT, Endoscopos retrográd cholecysto-pancreatographia-ERCP- stb.) segítenek.
Az egyéb jobb felhasi fájdalmat okozó elváltozások inkább az elkülönítő kórisme szempontjából fontosak:
- a hepatitisek a klinikum és a laboreredmények segítségével hamar kizárhatóak;
- a jobb colonfél tumora (flexura hepatica és közvetlen környéke) általában fokozatosan kifejlődő panaszokat, mechanikus ileust (lásd később) okoz. A széklet habitusának változása, a vashiányos anaemia, a széklet haemoccult-teszt pozitivitása és az ezek ismeretében elvégzett colonoscopia tisztázhatja az eredetet. Természetesen a colon ezen szakaszának perforatioja acut has képét okozza, a gyorsan kialakuló peritonitis tüneteivel.;
- a Schönlein-Henoch purpura is okozhat jobb bordaív alatti, rohamokban jelentkező görcsös fájdalmat, melyet láz, haematemesis, haematuria kísérhet. A has igen feszes. A Rumpel-Leede próba pozitivitása, az emelkedett AST, a kísérő izületi panaszok, petechiák és a lábszár feszítő oldalán látható barna pigmentáció segítenek az elkülönítésben;
- haemolyticus crisisben jobb bordaív alatti fájdalom, hányás, láz jelentkezhet. A csökkent vvt-resistentia és az egyéb laborleletek (normochrom anaemia, indirect hyperbilirubinaemia, reticulocytosis, haemoglobinuria az a-HBDH emelkedése) tisztázzák a haemolysist;
- haemochromatosis esetén a jobb bordaív alatt és az epigastrium jobb oldalán jelentkezhet fájdalom. A bőr jellegzetes elszíneződése, a fényérte területeken és a hajlatokban kifejezett pigmentáció, a magas Se vas-értek, a társuló pancreas (diabetes) és szívizom bántalom (decompensatio) segítenek a felismerésben;
- pleuritis diaphragmatica, pleuropneumonia esetén a panaszok légvétellel történő összefüggése, a hallgatódzási és kopogtatási eltérések és a mellkas rtg. lelete tisztázzák a diagnózist;
Bal felhas:

Az itt jelentkező heveny tünetek és fájdalmak hátterében elsősorban a lép sérülése és betegségei, a colon itt elhelyezkedő szakaszát érintő elváltozások (tumor, perforatio), a bal oldali pleuritis diaphragmatica, pleuropneumonia, empyema thoracis és subphrenicus tályog említhetők meg.
A lép sérülése és betegségei sokszor alattomosan lappangó tünetek után hirtelen okoznak heveny hasi katasztrófát:
- a lép rupturája tompa trauma hatására jön létre, mely jelentéktelen is lehet, ha a lép kórosan sérülékeny (splenomegaliával járó kórképek). Az egyszakaszos lépruptura esetén a tok és az állomány egyaránt reped, gyors elvérzést okozva. A kétszakaszos lépruptura esetén a tok nem sérül, csak a belső állomány. A lassú vérzés egy későbbi időpontban, a túlfeszített tok rupturája után, hirtelen okoz haemorrhagiás shockot. A diagnózis felállításában az anamnesis alapossága (!) döntő lehet. Fizikális vizsgálatkor a splenomegalia, a kopogtatható hasi tompulat, a szapora pulzus, hypotonia és a mellkas nyílirányú megnyomásakor jelzett bal bordaív alatti fájdalom (Hedri-tünet) jelezhet. Gyanú esetén a folyamatos observatio és hasi UH, igazolódásakor azonnali splenectomia szükséges;
- a lépinfarctus éles bal bordaív alatti fájdalommal jár, fizikálisan nagyobb és érzékeny lépet találunk. Ha perisplenitis kíséri, az hallható dörzsölést okoz. Oka a szívből vagy az aortából leszakadó embolus bejutása a lép keringésébe. A diagnózisban a cardiológiai UH és a hasi UH segít;
- a léptályog az elhalt terület inficiálódása, septicus embolia (sepsis, endocarditis) és a környező szervek gennyedésének átterjedése révén keletkezhet. Lázas állapot jelentkezik, a bal rekesz kitérése csökken, spontán és tapintási fájdalom észlelhető. A laborleletek súlyos gyulladásra utalnak (magas fehérvérsejtszám és Westergren), a hasi UH a tályogot ill. a környező szervek eltéréseit nagy biztonsággal kimutatja, az echocardiographia (tranoesophagealis) elvégzése endocarditist igazolhat, mint a septicus embolus forrását;
- a lépvéna-thrombosis oka lehet trauma, phlebitis, a szomszédos szervek infectioja, külső (tumoros) compressio. A lép keringése gyakorlatilag megszűnik, gyors splenomegalia alakul ki. A Doppler.vizsgálattal kiegészített hasi UH-tól biztos diagnózist kaphatunk, a splenoportographia invasiv és ma már kevésbé alkalmazott módszer.
A mellkasi kórképek és a colon perforatio tünetei megegyeznek a korábban leírtakkal.
A köldök körüli régió:
Az itt jelentkező acut hasi fájdalom fő okozói az ileus különböző formái (főleg vékonybél), az a. mesenterica superior elzáródása (embolia, thrombosis) és rupturája, a Meckel-diverticulum gyulladása, az umbilicalis és paraumbilicális sérv kizáródása és aorta aneurysma dissecans kialakulása. De jelentkezhet itt pl. az acut pancreatitis, a v.portae thrombosisának fájdalma is.
Az ileusok két fő csoportját különíthetjük el: a mechanicus és dinamikus(dynamiás-adynamiás) formát.
A mechanicus ileus létrejöhet:
- extraintestinalis tényezők hatására (pl.: külső- és belső sérvek, adhesios kötegek, volvulus),
- intestinalis megbetegedések következményeként (pl.: tumor, enteritis regionalis, diverticulitis),
- és a bél obturatioja révén (pl.: epekőileus, intussusceptio, phytobezoár, ascariasis).
A bél lumenének occlusioja esetén a keringés megtartott, míg a strangulatio a mesenterialis ereket elzárja, így ez utóbbi gyorsabb és súlyosabb tünetekkel kezdődik és lefolyása is viharosabb. A klinikai kép súlyosabb magas vékonybél elzáródás esetén, míg lassan progrediáló, enyhébb a bal colonfél fokozatos elzáródásakor (sigma tumor)

A beteg első vizsgálójaként legfontosabb, hogy az ileus fölmerüljön bennünk és ehhez már a jól felvett anamnesis és az alapos fizikális vizsgálat is elég! A Petz Aladár által sarkalatosnak mondott négy fő tünet: a 1. hasi colica 2. szék- és szélrekedés 3. haspuffadás 4. hányás.
Az anamnesisben korábbi műtétekről (adhesiok) és a jelen panaszok kezdetét megelőző eseményekről érdeklődünk. A viszonylag hirtelen kezdődő, periodikusan ismétlődő hasi görcsök, a hányás ( az iniciális vomitus után az elzáródás magasságától függően ismét jelentkezik és faeculenssé válik - Miserére), a székrekedés (eleinte az elzáródás alatti szakaszból ürülhet széklet, sőt hasmenés is lehet!), a szelek távozásának hiánya, a puffadás (főleg a has középső részén) vékonybél ileusra utalnak. A fokozódó puffadás (főleg a has oldalsó részein), a székelési habitus változása, a véres-bűzös székletek, a fogyás inkább tumoros vastagbél elzáródásra terelik a gyanút. Inspectiokor a hasi műtétek hegeit keressük (a beteg nem mindig mondja el pontosan), látható sérvet, meteorismust, a hasfalon át látható erőlködő bélmozgást figyelünk és benyomást szerzünk a beteg általános állapotáról is (facies, nyelv megtekintése!). A fizikális vizsgálat során spasticus bélkacsot, tumoros resistentiát tapinthatunk. Hirschprung betegségben az extrém módon kitágult sigmában felgyülemlett széklet tésztaszerű tapintatot ad (Gersuny-Hofmockl tünet). Rendkívül fontos a sérvkapuk vizsgálata (ne feledkezzünk meg a combsérvről sem!). A has hallgatódzása a beteg mellett ülve legalább 5 percig tartson. Ennek során erőlködő, igen hangos, metallicus zörejeket hallhatunk, másik kezünkkel a hasfalat lökdösve loccsanást válthatunk ki (az elzáródott szakasz felett felgyülemlő folyadék). A néma has a bél kimerülését jelenti (paralyticus ileusban a meteorismus gyorsabban alakul ki és kezdettől néma a has!). A rectalis digitális vizsgálat során igen tág, üres ampullát találunk, de mély rectum tumor is kiderülhet. A gyors folyadék- és ionvesztés (a bél lumenébe) miatt a beteg elesett, pulzusa szapora, hypotoniás. A beteg sorsát az határozza meg, hogy milyen gyorsan kerül sebészeti osztályra (minden eltelt óra 1%-kal növeli a mortalitást). A műtét előtti diagnózisban a natív has felvételen látható niveau-k, a szükség esetén elvégzett urgens irrigoscopia és a laborvizsgálatok (hypokalaemia, azotaemia) segítenek.
A dinamikus ileus két formája a:
- dynamiás(spasticus) forma: mely igen ritka, a béltartalom továbbhaladását a bél spasmusa akadályozza;
- adynamiás(paralyticus)forma: melyben a bél perisztaltikája megszűnik, legtöbbször másodlagosan (sebészi beavatkozás után, trauma hatására, veseköves roham vagy peritoneális izgalom, perforatio, mesenterialis thrombosis, pancreatitis, hypokalaemia, hypoxia kíséretében). A has gyorsan meteoristicussá válik, bélhangok nem hallhatók. A diagnosztikus tevékenység az elsődleges elváltozásra irányul.
A mesenterialis thrombosis és embolia legtöbbször az a. mesenterica superior elzáródása, melynek következtében a vérellátási területnek megfelelő bélszakasz haemorrhagiás infarctusa következik be. Jellemző a hirtelen kialakuló periumbilicalis görcsös fájdalom, meteorismus, hányás, nyugtalanság. Véres hasmenés is jelentkezhet. Hamar kialakul a paralyticus ileus képe. Az érintett bélszakasz falának necrosisa, perforatioja peritonitis kialakulásához vezet. A diagnózis felállításában a klinikum mellett a cardiológiai emboliaforrás ismerete és a Doppler-vizsgálattal egybekötött hasi UH nyújt segítséget.
A Meckel-féle gurdély szerepe többszörös az acut hasi kórképekben. Ez a Bauchin-billentyűtől oralisan 30-90 cm-re elhelyezkedő, vakon végződő gurdély a ductus omphalomesentericus maradványa, hossza 1-30 cm-ig terjedhet, átmérője 1 cm. Acut hasi katasztrófát okozhat valamely vékonybélszakasz strangulatiojával, invaginatiojával, sérvtömlőben való részvételével, súlyos gyulladásával. A panasz jelentkezhet a jobb alhasban is, nehézséget okozva az appendicitis differenciál diagnosztikájában.

Alhasi régió

Jobb alhas:

E régió vitathatatlan főszereplője az appendix, de itt jelentkezhet a gastroduodenalis ulcus és az epehólyag perforatio (a colon ascendens mentés „lecsorgó" folyadék), az ileitis terminalis (az egyik fő differenciál diagnosztikai probléma), a lymphadenitis mesenterialis, a Meckel-diverticulitis, a jobboldali adnexitis-extrauterin graviditás-petefészektömlő kocsánycsavarodása-nephrolithiasis-pyelonephritis vezető tünete is.
Az appendicitis acuta nemtől függetlenül minden életkorban előfordul, de leggyakrabban 10-30 éves kor között. A gyulladást előidézheti infectio, az appendix lumenének elzáródása (lith, bélféreg stb.), tartalmának pangása, de ide terjedhet a coecum gyulladásos folyamata (typhlitis) is. Idősebb korban szerepet játszhat az artéria appendicularis szűkülete, elzáródása. A gyulladás kezdetben csak a mucosa-submucosa beszűrődésével jár (appendicitis simplex), mely még visszafejlődhet akár spontán is. A folyamat progressioja során kialakul az összes falréteget érintő phlegmonosus gyulladás, amely akár 5-6 óra alatt átfúródáshoz vezethet (appendicitis gangrenosa). Ha a műtét a perforatio előtt nem történik meg, akkor periappendicularis tályog, peritonitis alakul ki. Az appendicitis során jelentkező hasi fájdalom értékeléséhez ismernünk kell elhelyezkedésének leggyakoribb anatómiai variációit:
- Positio caudalis(seu pelvina): az appendix a colon ascendens tengelyében folytatódik és a linea terminalist átlépve leér a kismedencébe;
- Positio medialis(seu ileocoecalis): amikor az appendix szabad végével a promontorium irányában helyezkedik el;
- Positio lateralis(seu laterocoecalis): az appendix a coecumtól kissé fedve, attól lateralisan fekszik;
- Positio craniodorsalis(seu retrocoecalis): amikor az appendix a coecum mögött, a bél és a fali hashártya között fölfelé csapódva helyezkedik el.
A kezdeti szakaszban legtöbbször epigastrialis, köldök körüli, fiatalokon diffúz hasi fájdalom jelentkezik, melyet émelygés majd hányás kísér (acut gastroenteritisben először émelygés-hányás, utána a fájdalom!). Néhány óra múlva a fájdalom az ileocoecalis régióban a legkifejezettebb. Típusos helye a McBurney-pont, mely a spina iliaca anterior superiort a köldökkel összekötő vonal külső és középső harmada határán van. Hőemelkedés, láz jelentkezhet (a rectalis hőmérséklet a szokásosnál - 0,5°C - nagyobb mértékben haladja meg a hónaljban mértet). További progressio esetén paralyticus ileus (hasmenés előzheti meg, a kismedencébe lógó appendix pedig a rectumfal irritatioja révén állandó székelési ingert provokálhat) alakul ki. Az ileocoecalis területen fokozódó izomvédekezés a peritoneum helyi érintettségének jele, korai perforatio után diffúz peritonitis tüneteit észlelhetjük. Érdemes külön felsorolni azokat a klasszikus fizikális vizsgálati fogásokat, melyek az appendicitis gyanúját erősítik:
- Blumberg-tünet: a McBurney pontra vagy az ellenoldalra gyakorolt nyomás hirtelen felengedésére a coecumtájon jelzett fájdalom.
- Manninger-tünet: a háton fekvő beteg jobb lábát fölemelve, hasát ellazítva az ileocoecalisan tapintó kéz okozta fájdalmat erősebbnek jelzi (a megfeszülő psoas izom az appendix érzékenységét fokozza). Különösen értékes ez a jel a retrocoecalis elhelyezkedésű appendix esetén.
- Rovsing-tünet: ha két tenyerünkkel a sigma felől a béltartalmat retrográd tereljük, a coecumban emelkedő nyomás appendixtáji fájdalmat vált ki.
- Hedri-tünet: a hasfalnak bárhol történő ütögetésére, kopogtatására a coecumtájon jelez fájdalmat a beteg.
- Lanz-tünet: a jobboldali cremaster reflex kiesése.
- Küster-jel: a beteg oldali hasfal légzéskor kevésbé tér ki, mint az egészséges oldali.
- Horn-tünet: a jobb ondózsinór meghúzása a vakbéltájon fájdalmat okoz.
- Sitkovszkij-tünet: a háton fekvő beteget a bal oldalára fordítva ileocoecalis fájdalmat jelez.
A rectalis digitalis vizsgálat során a rectum jobb oldalának érzékenységét észlelhetjük (kismedencébe lógó appendix). A laboratóriumi vizsgálatok közül az emelkedett fehérvérsejtszám (10-18 G/l, a 20 G/l feletti érték perforatiora utal) szinte mindig jelen van, de egyéb specifikus jelet nem várhatunk. A vizelet üledék vizsgálata inkább differenciál diagnosztikai jelentőségű (nephrolithiasis, pyelonephritis). Típusos esetben a hasi UH vizsgálat során ábrázolható gyulladt apendix, a periappendicularis tályog és egyéb szövődmények (multiplex hasi abscessus, májtályog). A diagnosztikus laparaszkópiát egyre többen végzik, amelyet laparoszkópos műtét követhet.
Az elkülönítő kórisme felállításakor az ebben a régióban említett kórképek jönnek szóba.
Adnexitis, extrauterin graviditás mindig kizárandó nőbetegek heveny alhasi fájdalmánál (legyen az job vagy baloldali), ezért a nőgyógyászati vizsgálat a diagnosztika szerves része kell legyen.
A nephrolithiasis, acut pyelonephritis az esetek döntő többségében könnyen elkülöníthető (vizelési panasz, vizelet vizsgálat, hasi UH, nativ vesetáji rtg., iv. pyelographia).
A gastro-duodenalis ulcus-és a cholecysta perforatioja, a Meckel-féle gurdély gyulladása, az ileocoecalis invaginatio(főleg gyermekkorban) az előző fejezetekben tárgyalásra kerültek.
Az ileitis terminalis (Crohn-betegség) utánozhatja az acut appendicitis tüneteit, az elkünönítés főleg subacut esetekben lehetséges:
- hasi UH (adagolt compressios technika, a bélfal vastagságának megítélése, a bélfal ereinek Dopler vizsgálata);
- colonoscopia során a terminalis ileum megtekintése (biopsia);
- selectiv enterographia, vékonybél CT
- immunscintigraphia
A lymphadenitis mesenterialis gyermekkori elkülönítése sokszor igen nehéz, felnőttkorban nem jön szóba.
Herpes zooster az elkülönítésben leginkább itt és az acut cholecystitisnél jön szóba. A fájdalom és az érzékenység felületes, borzongás és láz kíséri, majd 3-4 nap elteltével megjelennek a típusos bőrlaesiók.

Közéspső alhas:
Ebben a régióban a heveny nőgyógyászati kórképek, a húgyhólyag acut betegségei és sérülése ill. a herék heveny betegségei okoznak tüneteket. Ezek az urológia és a gynecológia tárgykörébe tartoznak. Ide sugározhat, vagy itt jelentkezhet a sigmabél heveny betegségeinek fájdalma is.

Bal alhas:
A terület heveny kórképei elsősorban a sigma acut betegségeivel ill. a már említett urológiai és nőgyógyászati betegségek baloldali manifesztációjával függenek össze.
Diverticulitis sigmae esetén heveny bal alhasi fájdalom, esetleg véres széklet jelentkezik. Legnagyobb veszélye a perforatio, mely hamar gennyes peritonitist okoz.
A colitis ulcerosa distalis colonfelet érintő formája alhasi görcsökkel, véres-nyákos székürítéssel jár. Súlyos szövődménye a toxicus megacolon, mely a vastagbél egy részének vagy egészének (pancolitis) dilatatiojával, toxicus állapottal jár, s nem ritka a perforatio sem.
A sigmabél ileusa (tumor, volvulus) előzőleg tárgyalásra került.
Az ólommérgezés tüneteként előforduló hasi colica („ólomcolica") leggyakrabban a bal és a középső alhasban jelentkezik. Jellegzetes, hogy az érzékeny terület megnyomásakor a fájdalom csökken!. A diagnózisban a fogíny gyulladása és jellegzetes elszíneződése ill. a qualitativ vérképben észlelhető eltérés- a fehérvérsejtek bazofil punktációja- segíthet.

Diffúz hasi fájdalom

Külön kell tárgyalnunk azokat az eseteket, amikor diffúz hasi fájdalom jelentkezik, így azt régióhoz nem köthetjük. Ez legtöbbször nem különálló kórképet fed, inkább az alapfolyamat kiterjedésére utal vagy extraabdominalis okot vet fel. Ide tartozik a diffúz peritonitis és néhány anyagcsere-zavar okozta heveny hasi fájdalom.
A diffúz peritonitis az esetek többségében secundaer, valamely hasi szerv acut megbetegedésének következménye (perforatio-bakterialis kontamináció, kémiai irritatio). A fájdalom az egész hasra kiterjed, minden mozdulat, érintés fokozza. A légzés inkább mellkasi, a beteg térdeit felhúzza, hogy hasfali izomzatát ellazítsa. Hányás, csuklás, meteorismus jelentkezik, kialakul a paralyticus ileus. A lázas beteg állapota gyorsan romlik, a hypovolaemia a keringés összeomlását okozza.
A ritkább primaer forma haematogén fertőzés következményeként jön létre főleg gyermekkorban (pneumococcus), ritkábban felnőttkorban (peritonitis tuberculosa).
A diabeteses coma (ketoacidosis) is járhat diffúz hasi fájdalommal, mely megtévesztésig utánozhatja a peritonitis klinikai képét (pseudoperitonitis diabetica). Az előzmény ismerete és a laboratóriumi vizsgálatok gyorsan tisztázhatják az eredetet és az adequat kezelésre a tünetek gyorsan visszafejlődnek.
Az acut intermittáló porphyria és a porphyria cutanea tarda heveny, diffúz görcsös fájdalommal járhat. A hasi tünetekhez idegrendszeri eltérések (neuralgia, paraesthesia, paraplegia) társulnak. Az anamnesisből kiderülhet, hogy a betegnek már volt hasonló rosszulléte, hogy a vizelete piros (és állás közben megbarnul), hogy a panaszokat megelőzően napozott vagy barbiturát tartalmú gyógyszert vett be. A biztos diagnózist a vizelet összporphyrin meghatározása adja.
Addison-krízis: a mellékvese elégtelenség heveny formáját is kísérheti colica-szerű diffúz hasi fájdalom, hányás, hasmenés. Az elkülönítésben segít az anamnesis, a jellegzetes szájnyálkahártya-és bőrpigmentáció, az adynamia és a hypotonia.

E rövid összefoglalásból is kitűnik, hogy mennyire nehéz a heveny hasi kórképek útvesztőjében biztosan haladni. A napi gyakorlatban reális célunk az „acut has syndroma" korai felismerése és az adequat ellátás helyére történő irányítás lehet.



2006-02-22 11:11 Forrás: Weborvos Dr. Demeter Pál Ph.D