Javaslat az egészségügyi fejlesztésekre és a változtatásokra

A hátrányos helyzetű népcsoportok és az idősek egészségi állapotmutatói különösen drasztikusan romlottak. Az ellátás ágazati szintű szakmai szabályozásának problémái állandósultak.

Az indokolatlanul terhelt és alulfinanszírozott intézményekben nem működik az érdekeltségi rendszer. A tartós forráshiánnyal működő intézmények állapotáért az állami, a tulajdonosi és az intézetvezetési felelősségek összemosódtak. Az intézményekben nem érvényesülnek a gazdaságossági, célszerűségi és hatékonysági megfontolások.

A mindenütt fellelhető demokratikus deficit, a dialógus képtelenség, a konszenzusteremtés hiánya, az etikai problémák kezelése az egészségügyi dolgozók méltánytalanul alacsony jövedelme és leromlott munkahelyi környezete miatt amúgy is rossz munkahelyi közérzetét, a megelőzés és a gyógyítás koordinálatlansága, a kommunikációs-, marketing problémák pedig társadalmi megbecsülését csak tovább rontotta.

A fejlesztési célok megalapozásához javasoljuk elvégezni:

A hazai és a nemzetközi tudományos eredmények gyakorlati hasznosíthatóságában rejlő lehetőségek elemzését és továbbfejlesztését.

A szomszédos országok intézményeivel történő együttműködések bővítését.

A jogharmonizációs, szakmai, egészség-gazdaságtani, egészségipari, finanszírozási, egészség-tudományi-, egészségügyi technológiai fogalmak, feladatok és szerepek meghatározását.

Az állam, az ágazatért felelős tárca, a szakmai és civil szervezetek szerepének, és a betegjogok érvényesülésének újragondolását.

Az ellátórendszer tulajdonviszonyainak, működési módjainak rendezését és a teherviselőknek a meghatározását a fejlesztés, beruházás, felújítás, működtetés területén és ezek alapján a tervezett források számbavételét.

Az ellátáshoz szükséges minőségügyi követelmények, a szakmai, és a dolgozók élet és munkakörülményeinek elemzése után a személyi, tárgyi, informatikai minimum feltételek rögzítését, a szakmai protokollok elkészítését és az ellátási felelősségek meghatározását.

A képzési, szakképzési és továbbképzési kötelezettségek és felelősségek felülvizsgálatát.

A finanszírozási rendszer működésének korrekciója keretében a köz-, magánfinanszírozandó ellátások és a biztosítási csomag(ok) tartalmának meghatározását (beleértve a gyógyszer-, a gyógyászati segédeszköz ellátást is), az eljárási rendek tisztázását, a finanszírozási protokollok meghatározását, a folyamatos kódkarbantartás garanciáinak kidolgozását, a közfinanszírozási szerződéssel területenként és szakterületenként kötelezően lekötendő kapacitásnormák meghatározását.

A hozzáférési szabályok (beutalás, betegút-szervezés, ellátásszervezés, intézmény-, orvosválasztás, co-payment, várólista, térségi hierarchia és progresszivitási elvek) újragondolását, rendszerbe foglalását.

Szakmai megfontolások:

A szakma általános működési feltételeit és kereteit biztosító egészségügyi struktúra működéséhez tisztázandók és biztosítandók a politikai, gazdasági, jogi és a kulturális minimumfeltételek, amelyek behatárolják a szakmánként és területenként leköthető közfinanszírozott alap-járó és fekvőbeteg-ellátási kapacitásokat és a szakma szabályai szerint adott idő alatt maximálisan ellátható esetszámokat. Sok módszertani kérdés megválaszolható a népegészségügyi és a nemzeti programok tapasztalatainak felhasználásával.

Az ellátórendszer problémái között jelentősek a városkörnyék-város, a vidék-főváros eltérő intézmény sűrűségéből eredő konfliktusok.

A helyben elérhető, szakmailag indokolt és gazdaságilag is jól működő egészségügyi alapellátás támogatható, de a nagyobb műszerezettséget és több szakmai tudást igénylő ellátások intézményekben, városi, megyei kórházakban, egyetemi klinikákon és szakmai centrumokban kell működjenek. Érvényesülni kell a kompetenciáknak, a progresszivitási szinteknek, a szakmai integrációnak.

A lakosság nagyobbik hányada a hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, a lakosság nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül folyamatosan működő természetbeni egészségügyi alapellátásokat a lakóhelyén, vagy annak közelében közvetlenül a háziorvosoktól vehesse igénybe.

Időszerűnek tartjuk az egységes alapellátási szabályrendszer megalkotását. Az alapellátás intézményi kereteit az úgynevezett Kistérségi Alapellátási Központok (KAK) adhatják ugyan, de csak olyan változtatásokat javasolunk, amelyek a szakmailag helyes gyakorlatok alkalmazását a rosszabbul ellátott területeken is lehetővé teszik. A KAK-hoz az ápolási és szociális ellátásban dolgozók is csatlakozhatnak. A Központokat fokozatosan javasoljuk kialakítani: először a szakmai integráció, később az épületek, esetleg a gazdasági együttműködés. A sürgősségi betegellátás 24 órában működjön, így az előjegyzés alapján dolgozó háziorvosi ellátást nem zavarja, viszont javíthatja a betegek elégedettségét, és több idő jut a megelőző és gondozó tevékenységre. Javasoljuk a lakosság számára ellátási biztonságot jelentő területi ellátási kötelezettség megtartását a települési önkormányzatok felelősségével.

Fejlettebb változat a Kistérségi Egészségközpont (KE), amely végezhet járóbeteg szakellátást és rehabilitációt is. Új kistérségi járóbeteg szakellátó helyeket csak ott javasolunk létrehozni, ahol a lakosság azt igényli és folyamatosan biztosíthatók az ellátás személyi és tárgyi feltételei. A kistérségi járóbeteg-szakellátó központok finanszírozási kérdései megoldatlanok.

A jól működő sürgősségi ellátás hozzájárul az egészségügyi ellátás biztonságához, hatékonyságához és gazdaságosságához. Ismert, hogy a sürgősségi ellátórendszert feladat szempontjából kórházon kívüli és kórházon belüli szintre oszthatjuk. A kórházon kívüli fázis a hazai rendszerünkben helytelenül két párhuzamos részre tagolódik: háziorvosi ügyeletre és mentésre, a két résznek az SBO irányítása mellett szoros egységben kellene működnie. A mentés társadalmi szerepe vitathatatlan, de fejlesztését az akut jellegű ellátás komplexitásában javasoljuk értelmezni. A kórházi sürgősségi ellátói rendszer is eklektikus, sajnos elégtelen is, és a progresszivitása rosszul értelmezett.

Az egységes sürgősségi struktúra kialakítására vannak kidolgozott, a szakma által megvalósításra javasolt irányelvek, ezek gyakorlati alkalmazását javasoljuk!

A szakrendelő(k) a szakrendelés és a szakorvosi rendelő a járóbeteg-szakellátás megjelenési formái, ami a beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján történik. Szakorvos által, a közfinanszírozott, egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás valósul meg itt.

Az alapszintű járóbeteg-szakellátás keretében működő alapszakmák végzik kistérségi szinten az első szakellátást. Helyi adottságoktól függően együttműködhetnek, illetve azonosak lehetnek a „Kistérségi Alapellátási, illetve Egészség- Központok"-kal. Az emelt szintű járóbeteg-szakellátást a területi és a multifunkcionális kórházak a fekvőbeteg szakellátással szakmailag/gazdaságilag integráltan végzik szakrendelés, vagy szakambulancia formájában.

Meghatározandó azon szakmai specialitások és szubspecialitások köre, amik működtetése a várható esetszám nagysága, a nélkülözhetetlenül több szakmai tapasztalat, a speciális eszközszükséglet és költségigényesség miatt csak kiemelt centrumokban lehetséges.

A stabilan és megbízhatóan működő többszintű járóbeteg-szakellátás létrehozás nélkül nem alakítható ki a fekvőbeteg-szakellátás optimális struktúrája sem, és nem garantálható a kórházi rendszer orvosilag eredményes, és gazdaságilag hatékony működése.

A gondozó a járóbeteg-szakellátási intézményekhez a progresszivitási elveknek megfelelően kapcsolódva a felkutatott, az odautalt, vagy önként jelentkezett betegek rendszeres szakgondozását végzi. A gondozást alapvetően háziorvosi feladatnak tartjuk, amelyet a szakgondozás támogat, ezért eldöntendő, hogy külön szakgondozó hálózat racionálisan működtethető-e?

A kórház az ellátás gerince és az egészségügy legköltségesebb „üzeme", a nap 24 órájában fekvőbeteg-szakellátást, központi diagnosztikát és terápiát, járóbeteg-ellátást, esetenként kórházon kívüli sürgősségi ellátást is működtethet.

Besorolási/elnevezési javaslatunk: orvostudományi egyetemi klinikák és országos felvételű szakkórházak, rehabilitációs szanatóriumok; megyei (fővárosi) kórházak, szakkórházak; területi (városi) kórházak.

Az egynapos ellátás a 24 óránál kevesebb ápolást igénylő betegeket látja el. Működhetnek kórház részeként, mint önálló osztály, vagy a többi beteggel közösen, de erre elkülönített ágyakon.

A nappali kórház, a kórház közelében önálló, vagy a kórházi gazdálkodáshoz kapcsolva lehet aktív, továbbá krónikus nappali kórház.

Mátrix intézet: a kórházon belül működik, azonos szakmatípusú/jellegű osztályokat integrál, a mátrix osztály pedig az aktív szakterületek közül többet összevontan lát el, de az egyes szakterületeknek az osztályon belül rögzített ágyszáma nincs.

A progresszivitás mércéjének az orvostudományi egyetemeket tartjuk, amelyhez mérünk, és viszonyítunk. Legyen állami felelősség a négy orvostudományi egyetem klinikáin a legmagasabb ellátási szint biztosítása.

Területi (városi) kórház: az első szinten működteti legalább a négy alapszakmát, az anaesthesiológia-intenzív terápiát és a sürgősségi ellátást. Rendelkezik képalkotó diagnosztikával, ezen belül hagyományos vagy digitalizált RTG és UH rendelővel, és J1-F1 szintű laboratóriummal, továbbá megfelelő dokumentációt, kommunikációt biztosító informatikai háttérrel és belső minőségügyi rendszerrel. Valamennyi szakmacsoportban működtet járóbeteg szakellátást és a szükségletnek megfelelő méretű, krónikus ellátást. További szakmákat a terület morbiditási viszonyaitól függően működtet.

A megyei kórház legalább két feladatkört lát el: területi- és a területi kórházi betegek számára megyei szintű progresszív ellátást. Folyamatos aktív fekvőbeteg ellátást biztosító kórház (kivéve a szuper specialitásokat),legalább SO2 szintű sürgősségi ellátást, kiemelkedő szintű diagnosztikai hátteret,F2 szintű labort, emelt szintű járóbeteg, krónikus és rehabilitációs ellátást működtet. Olyan egészségügyi intézet, amelynek földrajzi elhelyezkedése, a megyében betöltött szerepe miatt a megfelelő szintű működtetésre állami garancia szükséges.

A legmagasabb szint az egyetemi klinikák és a szakma-specifikus vezető (országos) intézetek.

A Szakmai Centrum: olyan fekvőbeteg és/vagy járóbeteg ellátást végző szervezet/egység , amely bizonyos szakmai területeken a rendelkezésére álló humánerőforrás és diagnosztikai háttér segítségével az intézet területi ellátási kötelezettségét meghaladó feladatokat is ellát egy, illetve több megyei, vagy országos szakmai progresszivitási szinten, mint az integrált szolgáltatások központja.

A fekvőbeteg-szakellátásban szükségesnek tartjuk a három progresszivitási szint alkalmazását és az egyetemi klinikák megkülönböztetett kezelését.

Az intézmények szervezeti egységeinek besorolása a szakmai minimumfeltételek alapján a megfelelő progresszivitási szintekre, és a szakfőorvosi hálózat segítségével a feltételek folyamatos ellenőrzése, az ÁNTSZ feladata. Az intézet egésze csak arra a szintre kaphasson besorolást, amely szintnek megfelelő szakmai minimumfeltételekkel valamennyi osztálya, szervezeti egysége rendelkezik. Az ellenőrzés és a besorolás – a változások kötelező írásbeli bejelentése mellett – évente történjen meg! Az intézetek és osztályaik, szervezeti egységeik, csak az ÁNTSZ besorolásának, minősítésének birtokában kérhessék az OEP-től a progresszivitási szintek szerint differenciált közfinanszírozási szerződések megkötését.

Az egyes szakmai ellátási szintek központilag szabályozott, irányított-, ellenőrzött szakmai integrációban dolgozzanak és minden magasabb szint szakmailag integrálja a területileg hozzá tartozó ellátásokat.

A komplex rehabilitációs szemlélet érvényesüléséért az ellátási szintek az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézettel működjenek együtt.

A lakosság ellátásának biztonsága érdekében a progresszivitási szintekhez az intézményeket be kell sorolni, és a betegbeutalás betartható szabályozásával az egészségügyi ellátáshoz a hozzáférést biztosítani kell.

Az orvosszakmai elvek zavartalan érvényesülése akkor biztosítható, ha az egészségügyi ellátás jól szervezett, fenntartható és finanszírozható struktúrában, intézményrendszeri keretben történik.

A sokfajta intézményszervezési és működtetési modell közül azt javasoljuk, hogy az egészségügyi intézményrendszer gerincét az orvosegyetemekkel nem rendelkező megyékben a megyei kórház-rendelőintézetek adják, amikhez – a megyei sajátosságok és a lakosság morbiditási viszonyainak megfelelően –a megyében működő más intézetek és egészségügyi szolgáltatók, előbb szakmailag, később gazdaságilag is kapcsolódjanak. A folyamatban lévő kezdeményezések további elemzése, anyagi és külső szakértői támogatása indokolt. A SOTE és a főváros, valamint az egyetemekkel rendelkező megyék speciális kezelést igényelnek.

Javaslatok a kiemelt fejlesztési célokra, változtatásokra:

Kapjanak átlagot meghaladó támogatást a tudományos, a népegészségügyi- és a nemzeti programok, a nemzetközi és különösen a szomszédos országokkal tervezett együttműködések.
Országosan egységes képzési, tovább-, és átképzési programok segítsék elő a kidolgozandó életpálya-modell megvalósulását, a hiányszakmák megszűnését és az egészségügyi dolgozók országon belüli mobilitását.

A tulajdonosok az intézmények-szolgálatok működéséhez, a biztonságos ellátáshoz szükséges minimumfeltételeket biztosítsák.
Az ellátó kapacitás a lakossági szükségleteknek megfelelő minőségben és mennyiségben legyen hozzáférhető, a jól meghatározott ellátási szintek hatékonyan működjenek együtt, a betegbeutalást és a betegutakat a szakmai követelményeknek megfelelően szabályozzák.

Az állam szavatolja az orvos-szakmailag indokolt közfinanszírozott struktúra fenntarthatóságát és finanszírozását.

Elvárás legyen az alapellátás érdemi részvétele a definitív ellátásban, amihez azonban biztosítani kell a lehetőségeket és a feltételeket is.

Magas színvonalon, hatékonyan, a szakmai ajánlásoknak megfelelően működjön a sürgősségi ellátás. Hatékonyan, jól strukturáltan, a betegekhez ésszerű közelségben működjön a járóbeteg-szakellátás.

Feleljen meg a fekvőbeteg-szakellátás kapacitása és struktúrája az ellátási terület megbetegedési viszonyainak, továbbá a progresszivitás elveinek, az eredményesség érdekében a modern vezetési és gazdálkodási elveket alkalmazzák. Fokozott figyelmet kell fordítani az aktív és krónikus ellátás optimális arányának biztosítására, a krónikus ellátás finanszírozási problémáinak megoldására.

Egy megyén belül, egységes rendszerben működjön a megelőzés, az aktív járó-, a fekvőbeteg- és a krónikus ellátás, továbbá a komplex rehabilitáció.

Központi irányítással a fejlesztési forrásokat (európai, hazai, helyi) országosan megtervezett, konszenzussal elfogadott szakmai irányelvek és egészségügyi struktúra mentén használják fel.

A fejlesztési beavatkozások-változtatások világos, a lehető legszélesebb konszenzussal elfogadott, a végrehajtáskor alapvetően a megyékre és az ÁNTSZ-re támaszkodó centralizált szakmapolitikai program mentén az intézményrendszer működésének-működtetésének, fejlesztésének, a források elosztásának felülvizsgálatával kezdődjenek el. Ez követően kell meghatározni a tartósan közfinanszírozandó ellátások körét és a finanszírozás mértékét, majd a tulajdonosi, az önkormányzati, az állami-, vezetői hatáskörök, felelősségek, a támogatandó gazdálkodási és tulajdonformák tisztázódjanak.

Határozott eszközökkel biztosítani kell hogy az egészségügy fejlesztési és működtetési forrásai teljes egészében az ellátórendszer fejlesztésére és korszerű működésére fordítódjék. Elejét kell venni a korrupciónak. Átlátható és hatékony szabályozással biztosítani kell, hogy az egészség-gazdaság valamennyi szereplőjének a lakosság egészségi állapotának és életminőségének javulása legyen a meghatározó érdekeltsége.

A magyar egészségügy alapjellemzői a működtetés rendszerszerűsége, a tervezés hosszú távúsága, a stratégiai beavatkozások összehangoltsága, a szabályozás és a finanszírozás kiszámíthatósága és az ágazati szereplők közötti folyamatos párbeszéd kell legyenek.

Segíteni kell, hogy kiemelkedő szakembereink, orvosvezetőink érdemi szerepet vállalhassanak a nemzetközi orvos-szakmaitársaságokban, és érdekvédelmi szervezetekben. Az itt szerzett tapasztalatokat és kapcsolatokat fel kell használni a magyar egészségügy irányításában és az ellátórendszer fejlesztésében.

Mindehhez át kell alakítani és átlátható módon, hatékonyan kell működtetni a szakmai és civil egyeztető fórumokat.

A javaslatok megvalósítása a 2-4 hónapot igénylő elemzés, felülvizsgálat után kiválasztott beavatkozások mentén megkezdhető.

A javasoltakhoz várjuk a szakmai, a civil és más szervezetek, intézmények véleményét. Felkérésre készséggel közreműködünk az egészségfejlesztési program közös kimunkálásában és majd a megvalósításában.

Budapest, 2010. március 05.

                                                                         a MOTESZ Elnökség