Variáns Creutzfeldt- Jakob-kór gyanú az USA-ban

2002. április 18-án a Floridai Egészségügyi Hatóság és a CDC egy 22 éves floridai lakos „valószínű" variáns Creutzfeldt-Jakob (vCJ) megbetegedését hozta nyilvánosságra. Ez a közlemény összefoglalja az eset kivizsgálását és felhívja az orvosok figyelmét, hogy azon betegeknél, akiknél az alábbiakban leírt klinikai tünetek előfordulnak és rövidebb-hosszabb ideig bovin spongiform encephalopathia (BSE) endémiás területen éltek, diagnózisuk felállításánál gondoljanak a variáns Creutzfeldt-Jakob-betegségre (vCJB) is.

A floridai beteg 2001 novemberének elején fordult először orvoshoz depresszió és emlékezőképességének megromlása miatt, amely már a munkavégzését is befolyásolta. A háziorvos ekkor páciensét pszichológushoz utalta. 2001 decemberének elején elsőbbségadás elmulasztása miatt közlekedési bírságot szabtak ki a betegre. 2001 decemberének közepén akaratlan túlmozgás, járászavar, valamint öltözködési nehézségek léptek fel a betegnél és inkontinenssé vált, ezért 2002 januárjában a helyi sürgősségi osztályon megkezdték kivizsgálását. A koponya CT vizsgálata nem mutatott elváltozást, a klinikai képet pánikbetegségként azonosították és szorongásgátló kezelést javasoltak.

2002 januárjának végén a beteg Nagy-Britanniában élő édesanyja gyermekét Angliába vitte, ahol az elkövetkező három hónapban folytatódott kivizsgálása. A beteg emlékezőképessége tovább romlott és ezen idő alatt egyéb idegrendszeri tünetei is súlyosbodtak. Több alkalommal elesett és kisebb sérüléseket szenvedett, nehézséget okozott számára a zuhanyozás és az öltözködés, nem volt képes otthoni telefonszámára visszaemlékezni, vagy pontosan számolni. Azután zavarttá vált, hallucinált, mozgása lelassult, továbbá beszédzavar és az izmokban tónusfokozódás lépett fel. A beteget neurológushoz utalták, akiben felmerült a vCJB gyanúja, és ezért páciensét a brit Nemzeti Prion-Klinikára küldte szakvizsgálatra.

Az itt folytatódó kivizsgálás során az EEG lelet normális alfaritmust jelzett, de az agy MRI vizsgálatának eredménye a normálistól eltérő jeleket mutatott a pulvinar és a metathalamus területén, és ez a vCJB-re utalt. A betegnél tonsilla biopsziát végeztek, és a szövetminta Western-blot vizsgálata a vCJB-re jellemző, proteáz-rezisztens prion protein (PrP-res) jelenlétét igazolta. Az immunhisztokémiai vizsgálat, amely szintén e fehérje jelenlétét hivatott kimutatni, ugyancsak alátámasztotta a vCJB diagnózisát.

A prion protein gén elemzése során mutációt nem detektáltak, és a 129 kodon metionin homozigóta volt. Ez a lelet megegyezik mind a 105, Nagy-Britanniában vizsgált, vCJB-ben szenvedő személy leletével. A beteg három hónapig kísérleti jelleggel quinacrin kezelésben részesült.

2002. szeptember végén a beteg ágyhoz kötötté vált, testsúlya jelentősen csökkent, amely miatt sebészileg behelyezett tápszonda vált szükségessé. Többé nem volt képes családtagjaival kommunikálni. A Nagy-Britanniában használatos esetdefiníció alapján a fent leírt tünetegyüttes a „valószínű" vCJB-nek felel meg.

A beteg 1979-ben Nagy-Britanniában született és 1992-ben költözött Floridába. Soha nem adott és nem kapott vért, plazmát, illetve szervet, és humán növekedési hormonnal sem kezelték. Családi anamnézisében CJB nem szerepelt. 2001 októberében, megbetegedését megelőzően kihúzták egy bölcsességfogát, de az anamnézis alapján ez nem járt jelentős sebészeti beavatkozással.

Az első vCJ megbetegedést 1996-ban jelentették Nagy-Britanniából, ahol az 1980-as évek elejétől kezdve a szarvasmarhák között BSE-járvány zajlott. A laboratóriumi és epidemiológiai bizonyítékok arra utaltak, hogy a vCJB és a BSE ok-okozati kapcsolatban áll egymással. Bár nem azonosítottak olyan jellegzetes ételeket/élelmiszereket, amelyek közvetítésével a BSE-prion az állatról az emberre átvihető, elsősorban azokat az élelmiszereket gondolták az átvitelért felelősnek, amelyek fertőzött szarvasmarha szövetet (pl. agyvelőt, gerincvelőt) tartalmaznak. 2002 októberéig a világon összesen 138 vCJB esetet tartottak nyilván, beleértve az ebben a közleményben ismertetettet is. Annak megfelelően, hogy a BSE-prion a felelős a vCJB kialakulásáért, a vCJB eseteket legnagyobb számban Nagy-Britanniában regisztrálták (n=128), ahol a legtöbb BSE megbetegedés fordult elő a szarvasmarhák között.

A közleményben ismertetett eset az Egyesült Államok lakosai között előfordult első „valószínű" vCJ megbetegedés. A beteg Nagy-Britanniában nőtt fel, abban az időben, amikor a BSE-járvány kiteljesedett, és amikor a BSE-prion humán expozíciójának a kockázata feltehetően a legnagyobb volt. A betegnek 1980-1992 között több alkalommal volt lehetősége arra, hogy a BSE-prionnal fertőződjön, mielőtt az Egyesült Államokba költözött, ezért a betegség lappangási ideje minimum 9, maximum 21 év lehetett. Ez az inkubációs idő megfelel a humán prion betegségek, mint pl. a kuru vagy a CJB betegből származó növekedési hormon által kiváltott megbetegedés lappangási idejének.

Mivel a beteg nem esett át olyan sebészeti beavatkozáson, amely ismerten fertőzést átvivő szövet manipulációjával járt volna, ráadásul a betegség a szokásos, mindennapi érintkezéssel sem terjed, így nem valószínű, hogy átadta a betegséget másoknak. Ha a vCJB-ben szenvedőknél invazív beavatkozást végeznek, be kell tartani a megfelelő infekciókontroll szabályokat. Bár vannak olyan nézetek, hogy a vCJB vértranszfúzióval átvihető egyik emberről a másikra, ennek lehetősége csak teoretikus, és ez a beteg soha nem adott vért vagy szerveket. Amikor 1999-ben felmerült az elméleti lehetősége annak, hogy a vCJB kóros prionnal fertőzött vérrel átadható, az Egyesült Államokban a véradóállomások donorszelekciós eljárást vezettek be. Ennek során kizárják azokat, akik fokozott fertőzési veszélynek voltak kitéve, azaz 1980-1996. között több mint 6 hónapig (a későbbi változtatások szerint több mint 3 hónapig) Nagy-Britanniában éltek, vagy utazás alkalmával ott tartózkodtak. 2001-ben ezt a donorszelekciós eljárást kiterjesztették azon donorokra is, akik 1980 után más európai országokba utaztak hosszabb időre.

Összehasonlítva az Egyesült Államokban hagyományosan előforduló klasszikus CJB-vel, a vCJ betegeknél szokatlanul fiatalon kezdődnek a tünetek (az átlagéletkor 26 év, szemben a klasszikus CJB-nél számított 68 évvel). A jelentett vCJB esetekben - egy kivételével - a betegség kezdete és az elhalálozás a beteg 55 éves kora előtt történt, szemben a klasszikus CJB-vel, ahol a fiatal esetek aránya kb. 10% volt. A vCJB-ben szenvedőknél a megbetegedés kezdeti szakaszában általában korai és állandósuló pszichiátriai tünetek, köztük szorongás, depresszió, és magatartászavar, továbbá folyamatosan fennálló fájdalom lép fel, utóbbi dysesthesia és/vagy paraesthesia alakjában.

Nagy-Britanniában az első 100 vCJ megbetegedés klinikai lefolyásának elemzése azt mutatta, hogy a nyilvánvaló neurológiai tünetek (pl. járás-, illetve beszédzavar, tremor) megjelenése általában csak hónapokkal a betegség kezdetét követően figyelhető meg. A többi neurológiai tünet (pl. chorea, dystonia, myoclonus) rendszerint a betegség késői szakában alakul ki.

Az MRI vizsgálat során a vCJB-ben szenvedők többségénél a T2 súlyozott és/vagy protondenzitásos felvételeken szimmetrikus jelintenzitás-fokozódást figyeltek meg a pulvinarban. Azoknál a betegeknél, akiknél a fent említett klinikai és radiológiai elváltozások jelentkeznek, más, kézenfekvőbb magyarázat hiányában a vCJB diagnózisra is gondolni kell. Az ilyen betegek anamnézisében szereplő, BSE-endémiás területen történt tartózkodás tovább erősíti a vCJB klinikai és radiológiai vizsgálatok alapján felállított diagnózisának gyanúját. A CJB más formájában nem, de a vCJB esetén különösen érintettek a lymphoreticularis szövetek. A betegséget okozó kóros prion protein jelenlétét igazoló, tonsilla biopsziát követő Western-blot és immunhisztokémiai vizsgálat segíthet a vCJB diagnózis megállapításában. A vCJB-ben szenvedő betegnél elvégzett EEG vizsgálat jellemzően normális képet vagy nem specifikus eltéréseket mutat. Nagy-Britanniában a prion protein gén 129 kodon polimorfizmusának vizsgálata során mind a 105 vCJB beteg metionin homozigótának bizonyult (R. Will, Western General Hospital, Edinburgh, Skócia, személyes közlés, 2002). A klasszikus CJB-ben és a vCJB-ben szenvedő betegek quinacrinnal történő kezelése még csak kísérleti jellegű, hatásosságának kiértékelése folyamatban van.

Az Egyesült Államokban az orvosok kötelesek jelenteni a vCJB gyanúját a helyi és országos egészségügyi hatóságnak. Mivel a vCJB-ben szenvedő betegek klinikai tünetei és kormegoszlásuk a klasszikus CJB esetekkel átfedést mutathat, ezért minden ilyen esetben el kell végezni az agy vizsgálatát ahhoz, hogy a gyanús vagy diagnosztizált vCJ megbetegedést a klasszikus CJB-től meg lehessen különböztetni. A neuropatológiai értékelés amellett, hogy segít igazolni a diagnózist, segíthetne más, potenciálisan felbukkanó humán prionbetegség azonosításában is. A gyanús vagy diagnosztizált humán prionbetegségek neuropatológiai tanulmányozásának elősegítésére a CDC az Amerikai Neuropatológiai Társasággal együtt létrehozta a Prionbetegségek Nemzeti Pathológiai Surveillance Központját. Az orvosokat arra ösztönzik, hogy használják a patológiai központ ingyenes szolgáltatásait a gyanús vCJB vagy klasszikus CJB esetek diagnózisának megerősítésére.

(Forrás: Probable Variant Creutzfeldt-Jakob Disease in a U.S. Resident – Florida, 2002. CDC. MMWR 2002; 41:927-929. )(
A tájékoztatást adta: Dr. Molnár Zsuzsanna főorvos, OEK Járványügyi osztály

Szerkesztőségi megjegyzés: A variáns Creutzfeldt-Jakob betegség detektálására is alkalmas, a fertőző spongiform encephalopathiakra vonatkozó surveillance 2001 júniusa óta gyűjtött adatai szerint Magyarországon 2003. január 24-ig nem diagnosztizáltak vCJ megbetegedést.

A fertőzőbeteg jelentési rendszer keretében a 2001. évben 27 CJB-gyanús esetet jelentettek be. Az elvégzett diagnosztikus vizsgálatok 13 betegnél igazolták a CJB diagnózisát. Az eseteket az ország nyolc megyéjében regisztrálták. Egy 40 éves, öröklődő CJB-ben elhunyt beteg kivételével valamennyi eset sporadikus CJB-nek bizonyult, és a betegek 50 évesnél idősebbek voltak. Orvosi beavatkozás (transzplantáció, növekedési hormonkezelés) után kialakult CJB nem fordult elő.

A 2002. év folyamán kilenc megyéből 13 CJB gyanús esetet jelentettek. 2003. január 24-ig 12 beteg meghalt, két esetben kizárták, hétben pedig igazolták a CJB-t. Három esetben a kórszövettani vizsgálatok még folyamatban vannak. A legfiatalabb beteg 43, a legidősebb 73 éves volt.