Mikor mondanak nemet a méltányossági kérelemre?

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. 1998. január 1-én lépett hatályba, amelynek 26. §-ában az OEP felhatalmazást kapott a méltányossági jogkör gyakorlására. A törvényi szakasz a gyógyító-megelőző ellátásra és az ún. ártámogatotti körre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás) terjed ki.

A kérelmet a beteg lakóhelye szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani, amelyet a MEP felterjeszt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

A kérelmeknek tartalmaznia kell mindazokat a dokumentumokat, amelyeket a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/D. és E. §-a tartalmaz:
- a biztosított írásos kérelmét,
- a biztosított személyes adatait,
- TAJ számát,
- 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót,
- a kezelő szakorvos javaslatát,
- a kért készítmény nevét, kiszerelését, pontos dózisát,
- hazánkban forgalomban nem lévő gyógyszer esetén az OGYI által engedélyezett és kiadott Járóbeteg Gyógyszerigénylő Lapot,
- a külön jogszabály szerint kiállított vényt, „Eü. rend." különleges jogcímmel bejelölve,
- a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által megszerzett, előző három havi jövedelméről.

Az OEP orvosszakértői - a főigazgatói döntés előkészítéshez - bekérhetnek kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/B. § (4) bekezdése szerint 15 napon belül kell az OEP-hez beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül.

Az OEP-nél működő orvosszakmai tanácsadó testület véleményére is alapozva, egyedi méltányossági támogatás megállapítására az alábbiak esetén nem kerül sor:

ha
- a kért gyógyszert nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa rendeli,
- a kért gyógyszert nem a törzskönyvi indikáció szerint illetékes szakorvos rendeli,
- a kért gyógyszer nincs törzskönyvezve a beteg kórképére,
- a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerint 90 %-os társadalombiztosítási támogatásban részesül,
- a kért gyógyszer a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet alapján beszerezhető gyógyszer hatóanyagokról, és a betegség csoportokról szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerinti készítmény,
- a kért gyógyszer a törzskönyvi dokumentáció szerint kizárólag fekvőbeteg gyógyintézetben adható be,
- a kért gyógyszer az opioidok (ATC kód: N02A) közé tartozik,
- a kért gyógyszer a drogokról (beleértve a nikotin és alkohol) való leszokást elősegítő készítmények közé tartozik,
- a kért gyógyszer az altatók és nyugtatók (ATC kód: N05C) közé tartozik,
- a kért gyógyszer az anxiolyticumok (ATC kód: N05B) közé tartozik,
- a kért gyógyszer a születésszabályozás céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer a potencia növelés céljait szolgálja (ATC kód: G04BE),
- a kért gyógyszer a biztosított kezdeményezésére elvégzett műtét gyógyszeres utókezelésének céljait szolgálja (ATC kód: G03B, G03H),
- a kért gyógyszer alkalmazására nem az elfogadott szakmai protokollok alapján kerülne sor,
- a kért gyógyszer az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban: EGT) tagállamában, illetve az Európai Közösséggel, vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező államban nem, de más országban forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezik, és előzetesen nem alkalmazták fekvőbeteg gyógyintézetben,
- a kért gyógyszer Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel, illetve kihirdetett árral nem rendelkezik, de hatóanyaga hazánkban is rendelkezésre áll hasonló beviteli formában,
- a kért gyógyszer nem felel meg a költséghatékonyság elveinek,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége 5.000,- Ft alatti, kivéve, ha teljes árú térítési díj összege meghaladja az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért 0 %-nál magasabb támogatási kulccsal támogatott gyógyszer havi terápiájának térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át.

Ha a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleményében szerepel, de a beteg kórképe a kiemelt eü. pontokon nincs felsorolva, a szakorvosi javaslatot az adott gyógyszerhez tartozó, a mellékletek szerinti intézmény/kezelő-centrum szakorvosa állítsa ki.